Добровольное медицинское страхование (ДМС) предусматривает оказание медицинской помощи в рамках условий договора. Однако не все ситуации признаются страховыми случаями. Рассмотрим, какие случаи обычно не покрываются полисом ДМС.
Содержание
Основные понятия
| Термин | Определение |
| Страховой случай по ДМС | Обращение застрахованного за медицинской помощью, предусмотренной программой страхования |
| Не страховой случай | Ситуация, не подпадающая под условия договора ДМС и не подлежащая оплате страховой компанией |
Типичные не страховые случаи по ДМС
1. Заболевания и состояния, исключенные из программы
- Хронические заболевания в стадии обострения (если не включены в договор)
- Венерические заболевания и СПИД
- Психические расстройства
- Беременность и роды (если специально не включены)
2. Последствия противоправных действий
- Травмы, полученные в состоянии алкогольного или наркотического опьянения
- Умышленное причинение вреда своему здоровью
- Участие в противоправных действиях и преступлениях
3. Процедуры, не связанные с лечением
| Косметологические операции |
| Пластическая хирургия (кроме реконструктивной после травм) |
| Профилактические осмотры (если не предусмотрены программой) |
| Санитарно-курортное лечение |
Как определить, является ли случай страховым
- Внимательно изучить договор ДМС и перечень исключений
- Проверить, включено ли конкретное заболевание/процедура в программу
- Уточнить у представителя страховой компании до получения услуги
- Обратить внимание на специальные условия и ограничения
Примеры из практики
- Обращение в клинику, не входящую в сеть страховой компании
- Получение лекарств, не включенных в перечень покрываемых
- Проведение диагностики без направления врача
- Лечение заболеваний, существовавших до заключения договора
Что делать при отказе в признании случая страховым
- Запросить письменное обоснование отказа
- Сверить причины отказа с условиями договора
- Подать письменную претензию в страховую компанию
- При необходимости обратиться в Роспотребнадзор или суд
Важная информация
Страховая компания обязана предоставить полный перечень не страховых случаев при заключении договора. Рекомендуется внимательно изучать этот перечень перед подписанием документов.
